Entrez le numéro de fournisseur de l'établissement médical dans l'espace marqué au haut de la page.
Entrez les réponses appropriées dans les boîtes F75 à F78 comme ils se rapportent à l'installation. Box F75 est pour le nombre de résidents de l'établissement qui ont Medicare que leur débiteur d'assurance primaire. Box F76 est pour le nombre de résidents qui ont Medicaid comme leur premier payeur. Box F77 est pour le nombre total de patients qui ne disposent pas soit Medicare ou Medicaid. Box F78 est pour le nombre total de résidents, qui devrait être égale à F75 F76 et F77 en plus.
Remplissez les réponses pour des questions F79 à F93, qui ont à voir avec la capacité du patient à effectuer ses propres activités de la vie quotidienne (AVQ). AVQ comprennent bain, l'habillage, l'alimentation, la marche et l'utilisation des toilettes.
Répondre aux questions F94 à F99 concernant l'utilisation et l'incontinence de toilette du patient.
Répondre aux questions F100 à F107 concernant des détails spécifiques sur la mobilité et l'utilisation des aides ambulatoires comme les déambulateurs, les cannes et les fauteuils roulants du patient.
Répondez aux questions F108 à F114 concernant l'état mental actuel du patient.
Entrez les réponses appropriées aux questions F115 à F118 sur l'intégrité de la peau du patient.
Répondre aux questions F119 à F132, qui se rapportent à aucun soin particulier que le patient a besoin.
Remplissez F133 à F139 concernant les médicaments actuels du patient.
Répondez aux questions restantes, F140 à F145, en ce qui concerne d'autres caractéristiques particulières de patients. Laissez F146, F147 et F148 vide.
Proposez CMS 672 pour le paiement à la présentation des revendications adresse donnée par la compagnie d'assurance du patient. Cela peut se faire par voie électronique ou par la poste.