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Comment rédiger le rapport d'un médecin

Comme les médecins ont de garder une trace de tant d'information vitale pour tant de patients différents, une bonne documentation est la clé. Documentation prévient les blessures des patients et des poursuites contre les médecins. Il fournit aux professionnels de la santé un moyen de communiquer avec un de l'autre sur des informations importantes sur la santé de leurs patients. Une méthode de garder une bonne documentation est d'utiliser le format "SOAP". "S" pour "subjective", "O" pour "objectif", "A" pour "l'évaluation" et "P" pour "plan."

Instructions

  1. Décrivez le problème dans les propres mots du patient (subjectif). Décrire la plainte du patient et inclure toutes les autres plaintes associées. Si ceci est votre première visite à un patient le temps, une histoire médical approfondi et une évaluation physique peut être approprié.

  2. Enregistrez vos données OBJECTIF. Cela peut inclure les signes vitaux, les résultats de laboratoire, ou découvertes faites au cours de l'évaluation physique.

  3. Faire une évaluation du problème médical. Ceci est le diagnostic médical que vous formulez après avoir examiné toutes les informations que vous avez sur le problème du patient.

  4. Planifiez vos interventions. Ceci est ce que vous comptez faire au sujet du problème médical, qui pourrait inclure aucun traitement, l'attente vigilante, d'autres tests, médicaments, thérapies ou des interventions chirurgicales.

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