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Comment écrire un résumé de décharge

Un résumé de décharge est un rapport clinique préparé par praticiens de la santé physique ou mentale quand un patient est prêt pour l'évacuation d'un établissement hospitalier ou de soins. Le résumé de décharge informe les travailleurs de la santé physique ou mentale ambulatoires sur les services fournis par l'établissement hospitalier: plainte admettre, les diagnostics, les médicaments, les traitements, et des recommandations pour les services de suivi ambulatoire. Le sommaire de congé doit inclure toutes les informations pertinentes sur le traitement continu du patient et de l'état du patient.

Instructions

  1. Date d'admission et de diagnostic d'admission fournir. Le diagnostic d'admission fournit des informations sur le problème et la raison de l'hospitalisation présentation. Le diagnostic est un terme clinique décrivant le problème. Évitez les longues descriptions. Code pour le problème, et non pas les symptômes du problème.

    Symptômes d'urgence de code des travailleurs de la chambre avec le plus haut degré de certitude.
  2. Rédigez un résumé de l'histoire de la condition de la présentation. Écrire un résumé de tous les traitements antérieurs ont fourni au patient de la plainte actuelle par l'examen des dossiers des patients, y compris les antécédents auto-déclarée du patient.

  3. La liste des résultats et des conclusions test. Procédures de l'État effectuées, y compris les dates et les résultats.




  4. Écrire un bref résumé du séjour à l'hôpital. Ne pas inclure les tests de routine et des procédures, suivi fluide, la surveillance de la pression artérielle et des ajustements de médication mineures. Inclure les traitements pertinents pour le diagnostic, ainsi que des informations concernant les éventuelles complications. Quelques phrases sont généralement suffisantes pour enregistrer le résumé du séjour à l'hôpital.

  5. Inclure les diagnostics définitifs et secondaires. Le diagnostic final se réfère à la condition de présentation et le statut de l'état après un traitement hospitalier. Le diagnostic secondaire se réfère aux conditions en cours qui ne faisaient pas l'objet de l'hospitalisation actuelle.

  6. Indiquer la disposition. La disposition se réfère à l'endroit où le patient va lors de la décharge. La disposition peut être, par exemple, le domicile du patient, la maison d'une autre personne, une maison de soins infirmiers ou de réadaptation.



  7. Décrire l'état du patient au moment de la décharge. Le patient doit être stable. Inclure admettre et décharger du poids.

  8. Recommandations de l'État pour les soins continus du patient. Inclure des instructions détaillées concernant l'alimentation, les soins des plaies cas échéant, des symptômes nécessitant une attention médicale, et les nominations externes. Fournir des détails clairs et précis. Anticipez les questions du patient ou les soignants du patient peuvent avoir concernant les soins du patient.

  9. Médicaments de décharge de la liste. Inclure la posologie et des instructions concernant la fréquence et l'heure de la journée, le médicament doit être pris.

  10. Jour le résumé de décharge et fournir le nom de la personne qui a préparé le rapport.

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