Téléchargez le formulaire d'10-2850C VHA (voir Ressources) et ouvrez le document dans Adobe Acrobat Reader.
Sélectionnez la profession pour laquelle demande est présentée dans l'encadré 1.
Entrez les informations biographiques dans des boîtes 2 à 9B.
Entrez les informations sur dépôt de la demande dans les boîtes de 10A à 12.
Entrez les informations sur le service militaire actif de service dans la section I. Si une décharge autre qu'honorable est reçu, rédiger une explication de la décharge sur une feuille séparée et la joindre l'explication à la forme.
Entrez les informations sur les licences, la certification, l'enregistrement DEA et privilèges cliniques comme applicable dans les boîtes 14A à 17C dans la section II. Fixez explications rédigées si l'une des situations suivantes sont applicables:
Une licence est pas tenu.
Enregistrement actuelle est pas active.
Une licence est limitée, limitée ou probatoire.
Des licences ont déjà été révoqué, suspendu, refusé, restreint, limité, délivré / placé en probation ou volontairement renoncé.
L'inscription est plus tenu ou courant pour une pratique.
Des mesures ont été prises à l'encontre de certification ou d'enregistrement.
- Rendez-vous personnel ou privilèges cliniques ont été niés, révoqué, suspendu, réduit, limité ou volontairement renoncé.
Demande l'achèvement de la section III du directeur de l'établissement ou son délégué.
Remplissez la section IV "assurance responsabilité civile (le cas échéant)." Si l'assurance n'a jamais été annulée, nié ou refusé le renouvellement, vous devez rédiger une explication sur une feuille séparée et la joindre l'explication à la forme.
Remplissez les sections V-VIII. Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire.
Répondez aux questions dans des boîtes 28 à 37. Fixer des explications supplémentaires au besoin.
Signer et dater la demande dans les boîtes 38a et 38b.
Remplissez le formulaire «Autorisation de divulguer des renseignements," choisissant autorisations et les rejets applicables. Signer et dater le formulaire.
Soumettre la demande et tous les documents justificatifs et explications à l'administration. Contacts et adresses pour les offres d'emploi spécifiques sont répertoriés sur l'annonce. Inclure le travail numéro de l'avis de votre application.