Comment écrire un premier cas sommaire des entrevues note si vous êtes un travailleur médico-social

Rassemblez Informations d'identification

• Les informations d'identification d'un patient est le premier composant d'un premier cas résumé de l'entrevue note. Cette information aide les autres professionnels de la santé obtiennent une impression immédiate du patient avant leur première interaction. Au minimum, vous devez noter le nom du patient, âge, date de naissance, le sexe, la nationalité, l'origine ethnique et l'état matrimonial. Vous pouvez également inclure des informations telles que l'emploi, le revenu du patient, les langues parlées, la situation de vie et de l'information de la communauté, ainsi que tous les autres détails que vous jugez pertinente pour d'autres travailleurs de la santé.

Définir le problème

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  La raison de l'admission du patient est l'une des pièces les plus importantes des informations recueillies lors de la première entrevue avec un travailleur médico-social. En termes de travail social, cela est considéré comme le problème de la présentation. Le problème est le problème présentant comme décrit par le patient ou le représentant du patient, comme un parent ou un conjoint. Il est la réponse à la question: «Pourquoi cherchez-vous un médecin?" Le problème doit être écrit présentant de manière succincte mais descriptif, tel que, "le fiancé de Mary K. a expliqué qu'elle souffre de dépression à vie. Il l'a amenée à l'urgence après avoir dit qu'elle voulait se faire du mal."

Inclure vos impressions professionnelles

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  Les impressions de diagnostic que vous avez d'un patient fournissent de précieux renseignements sur les prochaines professionnels de la santé impliqués dans les soins du patient. Impressions de diagnostic, appelés aussi un examen de l'état mental, sont des remarques que vous incluez d'observation pour décrire le fonctionnement global du patient. Vous pourriez inclure des informations sur l'apparence du patient, la conscience du temps et du lieu, de l'humeur, le niveau de la perspicacité et de la pensée processus, tels que la présence de délires ou des hallucinations. Par exemple, vous pourriez écrire, "Le patient a été soigné et habillés de façon décontractée. Son discours a été rapide et axée sur l'automutilation, ce qui suggère la présence possible de l'idéation suicidaire."

Formuler une recommandation de clôture

• Dans la dernière partie de votre note de cas, inclure des informations sur le plan d'action recommandé. Le type de renseignements que vous fournissez variera par le patient. Vous pouvez inclure des recommandations de traitement ou des renvois à d'autres professionnels de la santé ou des organismes extérieurs, tels que les services sociaux. Par exemple, vous pourriez constater que vous avez parlé d'un patient sans-abri à un organisme de services sociaux pour obtenir une aide au logement d'urgence, ou que vous conseillé une consultation psychiatrique pour un patient souffrant de détresse psychologique sévère.